重庆市万州区医疗保障局

关于印发《万州区医疗保障基金社会监督员

工作制度》的通知

各镇乡人民政府、街道办事处，各定点医药机构，有关单位：

现将《万州区医疗保障基金社会监督员工作制度》印发你们，请遵照执行。

重庆市万州区医疗保障局

2022年6月30日   

万州区医疗保障基金社会监督员工作制度

第一章  总则

第一条  为进一步推进医疗保障基金监督体制机制改革，积极探索医疗保障基金监管社会参与机制。根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《重庆市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（渝医保发〔2019〕51号）等文件精神，结合我区实际，制定本试行制度。

第二条  本试行制度中的医疗保障基金（以下简称医保基金）社会监督员，是指区医保局根据工作需要，按照一定程序优选聘请，以兼职形式履行医保政策宣传和医保基金使用监督的社会人士。

医保基金社会监督员主要从人大代表、政协委员，专家学者，新闻媒体记者，保险公司和参保人员代表中优选聘请，也可以从区级有关部门、镇（乡）街道工作人员，各民主党派成员、无党派人士，企事业单位和社会团体代表，以及离退休人员、未就业大学生和基层群众中优选聘请。

第二章  资格条件、聘请、解聘

第三条  医保基金社会监督员应当具备下列条件：

（一）坚持中国共产党领导和拥护党的路线、方针、政策，走中国特色社会主义道路，遵守中华人民共和国宪法和法律、法规，具有中华人民共和国国籍；

（二）有较高的综合素质，具备履行医疗保障基金社会监督职责相适应的综合知识和工作能力，在各自领域有一定代表性和影响力；

（三）热心医疗保障事业，有较强的责任心，热爱社会监督员工作；

（四）坚持原则、实事求是，密切联系群众，公正廉洁、作风正派，遵守职业道德和社会公德；

（五）身体健康，有履行社会监督员工作的身体条件。

第四条  医保基金社会监督员的聘请由区医保局依照下列程序进行：

　　（一）根据工作需要，有关部门、单位提出社会监督员推荐人选，并征得被推荐人所在单位及本人同意；

　　（二）区医保局根据推荐情况，确定拟聘请社会监督员人选；

　　（三）区医保局负责召集医保基金社会监督员，并召开聘请会议，颁发聘书，向社会公布社会监督员名单。

第五条  医保基金社会监督员每届聘期五年，聘任期满后视工作情况决定是否续聘。

第六条  医保基金社会监督员具有下列情形之一的，区医保局予以解聘，并书面通知本人及所在单位：

　　（一）受到党纪处分、政务处分、刑事处罚的；

（二）被列入失信联合惩戒对象名单或被人民法院列为失信被执行人的；

（三）因工作调整、健康状况等原因不宜继续担任社会监督员的；

　　（四）本人申请辞任社会监督员的；

　　（五）无正当理由连续六个月不参与社会监督员活动，不履行社会监督员职责和义务的；

　　（六）有其他不宜继续担任社会监督员情形的。

第三章  职责、权利、义务

第七条  医保基金社会监督员主要工作职责：

（一）对全区医保经办机构及其工作人员在医保基金管理过程中依法行政、廉洁自律、办事效率、服务质量等方面的情况进行社会监督；

（二）对全区定点医药机构及其工作人员提供医保服务、使用医保基金，以及参保人员获取医保待遇等进行社会监督； 

（三）向区医保局反映在监督过程中发现的各种有关医保基金使用方面的违法、违纪、违规、违约行为；

（四）收集反馈万州区医保政策、强化医保管理、提高医疗（药）服务质量、维护参保人权益等内容的意见、建议；

（五）参加区医保局组织的调查研究、监督检查、专项工作等；

（六）宣传医疗保障工作的方针、政策和成效；

（七）办理区医保局委托的其他事项。

第八条  医保基金社会监督员履行职责享有下列权利：

（一）监督权。对涉及医疗保障基金的违法、违纪、违规、违约行为进行举报；对医疗保障行风建设有监督权，可以随时对医保部门行风情况进行明察暗访;

（二）建言权。反映参保单位、参保人员、医疗保障定点医药机构对基本医疗保险政策、经办工作等方面的意见和建议；对万州区医保事业发展、医药机构管理和医保报销等工作存在不足或不合理现象提出合理化建议；

（三）知情权。根据工作需要，可以参加区医保局召开的相关会议、业务培训等活动；按程序报批后，可以查阅、获得有关文件和资料。

第九条  医保基金社会监督员应当履行下列义务：

　　（一）模范遵守宪法和法律，保守国家秘密、工作秘密以及因履行职责掌握的商业秘密和个人隐私，廉洁自律、接受监督；

　　（二）学习、掌握与履行医疗保障基金社会监督工作有关的法律法规和业务知识；

　　（三）遵守医保工作有关政策规定和相关工作制度，按照规定的权限和程序认真履行职责；

　　（四）履行社会监督员职责过程中，遇有利益冲突情形时主动申请回避；

　　（五）未经区医保局同意，不得以社会监督员身份发表言论、出版著作，参加有关社会活动；

（六）不得以社会监督员身份谋取任何私利和特权。

第四章  工作制度 

第十条  建立联系制度 

（一）区医保局具体负责医保基金社会监督员的日常管理工作，指定专人加强与社会监督员的密切联系，及时安排工作任务，推送相关文件资料和信息，收集汇总工作意见、建议；

（二）医保基金社会监督员在监督中发现的问题以及意见、建议应当及时向区医保局反映，区医保局应当按职责分工及时办理；

（三）区医保局根据工作需要，可以按照社会监督员的专业、工作、经历等特点，抽取部分社会监督员参与医疗保障工作的相关事项。

第十一条  建立例会制度

（一）区医保局每年至少召开一次医保基金社会监督员工作会议，总结工作，交流经验，听取社会监督员履行社会监督过程中收集的信息以及意见、建议；

（二）区医保局可结合工作实际，定期或不定期组织社会监督员召开专题会、工作推进会等，研究布置医疗保障基金社会监督工作。

第十二条  建立信息反馈制度

社会监督员每季度向区医保局报送一次社会监督工作情况，对发现的问题和相关意见建议，由区医保局安排专人受理，登记分类，并按程序报审后，交相关科室进行落实。

第十三条  建立举报奖励制度。根据《重庆市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》，对于符合奖励条件的社会监督员，由区医保局进行奖励。

第五章  履职保障

第十四条  区医保局为医保基金社会监督员依法开展医疗保障基金社会监督工作提供必要的工作条件和便利。

第十五条  区医保局负责社会监督员工作的办事机构设在基金监管科，履行下列职责：

（一）统筹协调医保基金社会监督员工作，完善工作机制，制定工作计划，对社会监督员工作机制和计划情况进行督促检查，总结、报告社会监督员年度工作情况；

（二）组织开展社会监督员聘请、解聘等工作；

（三）组织社会监督员参加有关会议或者活动，通报工作、交流情况，听取意见、建议；

（四）受理、移送、督办社会监督员提出的意见、建议；

（五）协调有关科室，及时向社会监督员提供有关文件和资料，组织开展培训；　

（六）对社会监督员进行动态管理、监督和考核；

（七）加强与社会监督员所在单位及推荐单位的沟通联系，了解社会监督员工作情况，反馈社会监督员履职情况；

（八）办理社会监督员其他相关工作。

　　第十六条  社会监督员是义务监督员，不属于政府执法人员和技术岗位专职人员，不领取薪酬。

第六章  附 则

第十七条  社会监督员违反国家相关法律法规规定的，按照有关规定处理。 

第十八条  本制度由重庆市万州区医疗保障局负责解释。

第十九条  本制度自印发之日期施行。